事故发生后，地区委员会和地区政府的领导人非常重视。 Weifeng的指示同志要求，首先，我们应该在安慰死者和后果的家庭方面做得很好。其次，我们应该在调查事故，尽快找出原因，从一个示例中学习并加强生产安全管理；第三，我们必须密切关注媒体并防止炒作不良。 Xinghai同志的指示要求，地区应急管理局根据规定的程序组织事故调查，Qiuchang Street办公室有助于事故发生后，并从一个示例中学习并加强了调查和整流生产安全和火灾安全和火灾的安全和火灾。司法管辖区的安全危害。

根据“中国人民共和国生产，调查和处理生产安全事故法”的相关规定以及“关于报告，调查和处理生产安全事故的法规”，地区政府建立了Luo Yurui，副副手地区党委员会和地区政府办公室主任，担任小组负责人Yao Xiuqiang，地区紧急管理局主任和地区纪律检查委员会。 Qiuchang Street办公室副主任Lin Weiwen是第四学科检查和监督办公室的主任Qiu Lingyang。成员由地区公共安全局，贸易工会联合会，地区人力资源与社会保障局，地区发展与改革局，地区紧急管理局和其他部队派遣。由成员组成的Bourne Optics（Huizhou）有限公司的“ 9.19”伯恩光学（Huizhou）有限公司的死亡事故调查团队，邀请了地区司法信件和电话局和三名专家参加事故调查。

事故调查工作组根据“科学和严格，法律和法规，现实和实践”的原则认真进行了事故调查工作，并专注于有效性”和“四个无日期”，根据相关法规和事故调查的程序，并进行了事故调查和证据收集以及专家。现在已经发现了相关人员的论点和询问，确定了事故的过程和原因，确定了事故的性质，已确定了事故的责任，并提出了有关处理的建议。与事故有关的负责任单位和负责任的人员。为了应对事故的原因和暴露的明显问题，提出了事故预防措施的建议。事故的调查报告如下：

1。基本情况

（i）事故部门的情况

Bourne Optics（Huizhou）有限公司（以下称为“ Burne Company”），统一社会信贷法规：941187B，类型：有限责任公司（很快台湾，香港和澳门），法律代表：Yang Jianwen Wennwen ，建立日期：2008年6月23日，地址：Huiyang District，Huizhou City的Qiuchang Baishi村，商业范围：水晶玻璃，玻璃板，展示镜片，塑料板（包括包装材料），玻璃床单，玻璃床单，饰面材料（包括屏蔽材料）电磁波玻璃，微电体玻璃基板，红外半透明铅玻璃，高端（电子）玻璃，TFT-LCD，PDP，OLED，FED，FED（包括SED等）平面面板显示屏，显示材料制造，触摸系统（触摸）屏幕，触摸组件等），电子特殊材料的开发和制造（除了光纤预制棒的开发和制造）； 50％的产品在国内出售，出口50％；公路货运运输；国内货运转发。

（ii）事故的位置及其基本情况

事故发生在Huizhou City的Huiyang Qiuchang Street，Born Optics（Huizhou）有限公司的污水处理台的清洁水池（中间池）中。它具有钢筋混凝土框架结构，尺寸为10m（长度）×55m（宽度）×3.2m（高），没有有害气体排放；事件发生时，水深约为5厘米。 （请参阅图1）

6号污水处理局的中间池是污水处理过程的末端。它稳定生化废水，使其包含少量悬浮物，以安定下来以实现稳定水质的目的。该链接后的水可以被排放或重复使用。伯恩公司使用它。中间游泳池充当回收供水系统的原水池，然后经过深层处理和再利用。

（iii）现场调查

在9月24日下午15:00左右进行初步现场调查之后，设备检测到6号污水处理台的清洁水箱（中间游泳池）的排水泵，由设备检测到南区（见图2）和水泵电源开关没有泄漏保护开关（请参见图3），水泵没有接地保护，水泵端L和水泵电动机线圈绕过时，只有空气开关（断路器）只能为电路提供过载，短路和欠压保护（见图4）。中间池中没有有害气体排放。

（iv）事件当天的天气情况

根据Huiyang地区气象观测观测体的气象报告，在9月19日上午9:39左右，Huiyang地区没有发生闪电爆炸。经过调查，在调查后，没有发现异常天气条件，例如在闪电中，在人体上发现了闪电。电击事故。

2。事故发生了，处理情况

（i）事故发生了

2019年9月19日上午9:41，伯恩公司6号污水处理局的污水处理人员李 *朗（Li *Long）发生了一次电击事故渗漏。在9:44，助理工程师Ren Shaoke去了中间游泳池时听着，我寻求帮助。在检查期间，我发现李 *朗躺在中间游泳池里。我立即断开潜水泵的电源，并向安全室寻求帮助。在途中，我向公司的环境保护主管Sun Jie，保安人员和公司工作人员报告了“ 120”。在9:49，伯恩公司的工作人员将Li *租用到污水处理局的安全区域，进行紧急心肺复苏。在9:58，Li *Long从污水处理局进行了持续营救。 10:05，Sanhe医院的救护车到达现场，医务人员进行了救援。 10:20，公共安全部门的警察赶到现场进行调查。在10:58，医务人员宣布李 *在救援后无效。死。

（ii）伤亡和直接经济损失案件

1。死亡情况（1人）

李 *长，男性，汉族国籍，37岁，1982年9月出生，来自云南省林肯市的宽康镇的邦雅奥村。

根据Huiyang Sanhe医院发布的“居民死亡医疗证明书（推断）”，死亡原因是：电击损伤。

2。直接经济损失

根据“企业雇员的伤亡事故经济损失的统计标准”（GB6721-1986）和其他标准和法规，事故造成的直接经济损失为137.777亿元。

3。紧急救援和后果处理

（i）事故紧急响应评估

事故发生后，现场的相关人员立即称为“ 120”紧急号码和“ 110”警报号。在收到事故信息报告后，公共安全，紧急管理和Qiuchang街办公室赶到现场。紧急资源可以符合事故的救援和现场控制。有必要根据相应的紧急响应说明和说明制定所有紧急单位，并采取现场控制和救援措施。相关部门对公众舆论有很好的控制，并且没有不利的公众舆论或负面的社会影响。事故信息已正确处理。

（ii）后果处理

事故发生后，伯恩公司与死者家族进行了谈判，两党最终就与薪酬有关的事项达成了协议。死者的尸体被火化，后果完成了。

4。监管部门的表现

（1）Qiuchang Street办公室。自2019年以来，Qiuchang Street办公室已在生产安全工作中实施了上司的部署，坚定建立了安全开发的概念，不断促进司法管辖区的企业的安全生产基础设施，全面调查和处理潜在的事故，并密切关注，并引起了密切关注的关注所有生产安全的工作措施。从2019年1月到9月，实施总共举行了5次党的工作委员会会议，以学习和部署安全工作；总共举行了9次特殊工作会议，以确保工作安全；总共举行了2次季度会议，以部署安全生产工作。其次，从2019年1月到9月，在气南地区举行了12次特殊区域工作会议，以研究和部署生产安全工作。第三，Qiuchang Street办公室在年底和年初进行了安全检查，并在春季音乐节和灯笼节期间加强了烟火和鞭炮控制，第一季度的安全工作，在非安全工作中，非安全工作 - 矿业，工业，采矿和贸易企业的特殊执法行动，贸易行业中使用有害化学品在安全生产中使用有害化学品的特殊治理，第二季度生产安全工作，对行政执法监督的共同行动，安全月份和“安全里程旅行”活动，执法警告活动的生产安全活动以及促进行业的标准化公园生产安全管理的创建，第三季度生产安全的主要检查以及100天的特殊工作特殊工作计划“防止风险，确保安全并欢迎庆祝活动”。第四，Qiuchang Street制定了2019年的安全监督和执法工作计划，并已监督和检查了6次伯恩公司，并审查了检查内容。第五，2019年安全生产月安全月安全是为了促进生产知识，安全事故警告教育活动和消防安全知识讲座；组织和操作单元的组织以观看“安全零距离”警告教育电影；生产和运营部门进行了安全生产宣传和教育“进入社区”活动； 17为合法人员，负责人和贸易企业的安全管理人员的强制性培训课程。

经过调查和决心，Qiuchang Street办公室已履行其职责。

（2）Huiyang Huiyang分支机构的生态环境局。自2019年以来，Huizhou Municipal生态环境局Huiyang分支机构已经实施了有关生产安全和环境保护工作的上级安排，坚定建立了安全开发的概念，不断促进环境保护行业的安全生产基础设施，并进行了全面研究和处理和处理和处理和处理。环境保护行业的生产安全危害。我们将严格实施所有工作措施以进行安全生产。首先，我们将为主要领导者，安全经理和主要污染源，化学品和其他行业的主要领导者，安全经理和从业者举办三个强制性的环境安全培训课程。其次，从2019年1月到2019年9月，对伯恩公司进行了监督和检查8次，并审查了检查内容。第三个是处理有关伯恩非法排除有害物质的两个投诉，并及时做出回应。第四，2019年2月19日，因为伯恩公司未能根据法律注册建设项目环境注册表，因此未经环境保护部门的批准，建筑项目环境评估文件就没有授权，而支持环境保护部门则开始建设。在不接受主要项目的情况下被投入生产。违反环境影响评估体系和建筑项目环境保护的“三个同时”系统受到法律的Huiyang Municipal生态环境局（以前为Huiyang地区环境保护局）的惩罚。

经过调查和决心，Huizhou市政生态环境局的Huiyang分公司执行了其职责。

（iii）Huiyang地区应急管理局。自2019年以来，Huiyang区紧急管理局认真地实施了一系列的决定和部署，以确立安全生产工作，坚定建立了科学发展和安全生产的概念，增强了对安全生产的认识，改善了安全生产责任系统，增强了安全生产责任。安全生产执法，并严格掌握了安全性。从2019年1月到2019年9月，总共举行了11个领导团队会议，以学习和部署安全生产工作。第二个是制定和发布2019年生产安全监督和检查计划。从2019年1月到2019年9月，对Bourne Company进行了三次监督和检查，并审查了检查内容。第三，针对工业，采矿和商业企业的特殊执法行动，在工业和贸易行业企业中使用危险化学品的特殊治理，安全行政执法监督的联合行动，“安全生产月”和“安全生产月”旅行“活动和安全生产月的执法警告活动，促进工业园区生产安全管理的标准化，防止风险，确保安全以及欢迎Daqing的“安全生产特殊工作”。生产安全于2019年举行。针对公司合法人员，负责人，安全管理人员和危险化学品，烟火，非煤矿和非煤矿和非专业人士和从业者从2019年8月21日到24日举行了其他企业，该课程是针对法人，主要人员和安全管理人员的安全生产课程；从2019年8月14日至17日，在伯恩公司举行了强制性人，主人和安全。管理经理安全生产的强制性培训课程。

经过调查和决心，Huiyang区紧急管理局执行了其职责。

5。分析事故原因

（i）直接原因

Li *Long本人的安全意识较弱。他没有根据需要采取安全保护措施，并使用劳动保护产品进入污水处理池以检查渗水。由于水泵线圈的绝缘损坏，他被电死了，并在救援后死亡。这是事故的直接原因。 。

（ii）间接原因

1. Born Company并未严格对公司生产安全的主要责任。安全生产责任系统并不全面，尚未建立设施和设备维护系统；未定期维护和维护第6号污水处理局的电力消耗管理以及设施和设备；根据法规，未安装6号污水处理局的泄漏保护。设备;不教育和敦促从业人员严格执行该部门的生产安全规则和法规以及安全操作程序；未能根据法规进行安全检查和事故危害检查和控制工作，未能及时发现并消除6号污水处理局的泄漏保护设备以及生产安全事故（例如潜水泵泄漏）。

2。伯恩公司负责的主要人Sun Yanjun并未严格执行安全生产管理职责，没有完全实施该部门的安全生产责任系统，也不敦促工程部门建立设施和设备维护系统；没有教育和敦促从业人员严格执行该部门的安全生产规则和法规以及安全操作程序；未能根据法规监督和检查该部门的生产安全工作，并且未能及时发现并消除潜在的生产安全事故，例如泄漏保护设备和第6号污水处理局中的潜水泵泄漏。

3。BourneCompany工程系经理Wen Zhihai未能认真地在生产安全管理方面履行职责。未能根据法规建立设施和设备的维护系统；未安装污水处理台6号的泄漏保护设备；无法定期维护和维护第6号污水处理局的电力管理，设施和设备；无法在第6号污水处理局中定期维护和维护电力消耗管理和设施；无法定期维护和维护第6号污水处理局的电力消耗管理和设施；进行安全检查和事故危害检查和控制工作，并且未能及时发现并消除生产安全危害，例如泄漏保护装置和第6号污水处理局中的潜水泵泄漏，未安装在污水处理局中。

4。BourneCompany工程部校长Bai Yongbo未能根据需要在6号污水处理台上安装泄漏保护设备；没有定期维护和维护6号污水处理局的电力管理和设施。

5。BourneCompany环境安全部环境保护部主任Sun Jie没有教育并敦促从业人员严格执行该部门的生产安全规则和法规以及安全操作程序；没有迅速发现并消除了6号污水处理局的泄漏保护装置和潜水泵，第6号潜在的生产安全事故（例如电气泄漏）的风险。

6.伯恩公司环境安全部助理工程师Ren Shaoke没有教育并敦促从业人员严格执行该单位的生产安全规则和法规以及安全操作程序。

6。事故的性质

经过调查后，确定伯恩光学（Huizhou）有限公司的“ 9.19”电死亡事故是一般生产安全事故。

7.处理与事故有关的负责任单位和负责人的建议

（i）建议那些免于承担责任的人

Li *Long本人的安全感较弱。他未能根据需要采取安全保护措施，并穿着劳动力保护用品进入污水处理池以检查渗水。他意外被电死并未能营救后死亡。他主要负责事故。鉴于Li *Long，他在事故中死亡，建议不要承担责任。

（ii）施加行政处罚的负责任单位和负责任的人

1. Born Company并未严格对公司生产安全的主要责任。安全生产责任系统并不全面，尚未建立设施和设备维护系统；未定期维护和维护第6号污水处理局的电力消耗管理以及设施和设备；根据法规，未安装6号污水处理局的泄漏保护。设备;不教育和敦促从业人员严格执行该部门的生产安全规则和法规以及安全操作程序；未能根据法规进行安全检查和事故危害检查和控制工作，未能及时发现并消除6号污水处理局的泄漏保护装置，以及生产安全事故（例如潜水泵泄漏）是导致事故的原因。建议Huiyang地区紧急管理局对Bourne Optics（Huizhou）Co.，Ltd。判处行政处罚。

2。伯恩公司负责的主要人员Sun Yanjun并未严格履行安全生产管理职责，没有完全实施该部门的安全生产责任系统，也不敦促工程部门建立维护系统设施和设备；没有教育和敦促从业人员严格执行单位安全生产规则和法规以及安全操作程序；未能根据法规监督和检查部门的安全工作，未能及时及时消除生产安全事故，例如泄漏保护设备和6号污水处理局的潜水泵泄漏，尚未安装在污水处理局中事故发生是负责领导的原因，建议惠扬地区紧急管理局根据“中国人民共和国生产安全法”的相关规定对太阳扬琼处以行政处罚。

（iii）其他建议

1。BourneCompany的工程经理Wen Zhihai未能认真地在生产安全管理领域履行职责。未能根据法规建立设施和设备的维护系统；根据法规，未安装第6号污水处理局的泄漏保护设备；事件中第6号污水处理局的电力管理，设施以及设备未能定期维护和维护；根据法规，未能定期维护和维护第6号污水处理局的电力管理和设施；进行安全检查和事故危害检查和控制工作，无法及时发现并消除生产安全危害，例如泄漏保护装置和第6号污水处理局中的潜水泵泄漏，并负责事故。建议Bourne Optics（Huizhou）公司根据公司的内部法规处理此事。

2。BourneCompany工程部校长Bai Yongbo未能根据需要安装污水处理局的泄漏保护设备；没有定期维护和维护第6号污水处理局的电力管理和设施。如果发生事故，建议Bourne Optics（Huizhou）有限公司根据公司的内部法规处理。

3。BourneCompany环境安全部的环境保护主管Sun Jie没有教育并敦促从业人员严格执行该部门的生产安全规则和法规以及安全操作程序；没有迅速发现并消除了泄漏保护设备和潜水污水处理台6号没有安装泄漏保护设备和潜水员。生产安全事故存在隐藏的危险，例如泵泄漏和其他生产安全事故。建议Bourne Optics（Huizhou）有限公司根据公司的内部法规对其进行处理。

4. Born Company环境安全部门的助理工程师Ren Shaoke没有教育并敦促从业人员严格执行该部门的生产安全规则和法规和安全操作程序，并负责事故。建议Born Optics（Huizhou）有限公司，遵循公司的内部法规将处理它。

8。有关预防事故措施的建议

（1）所有生产和运营部门必须严格实施企业安全，建立和改善安全责任系统，加强安全生产管理，加强安全生产教育和培训，绝对禁止非法和非法行动以及严格地严格地执行安全责任系统的主要责任禁止非法行动。根据法律和法规的要求进行隐藏的危险检查，定期组织安全检查，并检查单位安全管理中的漏洞和操作现场的安全危害。如果发现安全危害，应立即对其进行纠正以确保安全。

（ii）所有生产和运营单位均应提高对生产安全的投资，组织公司的内部技术和管理人员，以进行额外的评估和识别工厂设备和设备设施中的事故风险，并为确定了事故风险和管理预防措施。改善电气控制系统，并且必须配备具有短路，过载，欠压和泄漏等功能的安全保护设备。当线路和设备设施之间发生短路，过载，欠压，泄漏或意外接触时，该线将自动立即切断。电源。

（iii）所有生产和运营单位均应加强对操作员的安全性教育和培训，尤其是安全操作技能和安全预防措施，例如“人类不安全行为，不安全状态，不良环境因素和管理缺陷”，尤其是安全操作技能和安全预防措施等，例如“人类不安全的行为，不安全的状况，不良环境因素和管理缺陷”，尤其是安全操作技巧和安全预防措施。将宣布对措施的培训，并将宣布工作现场的主要风险点，风险类别，风险水平和控制措施，以便所有员工都可以了解风险点，预防和紧急措施的基本状况，并确保操作员具有必要的安全操作知识和应急响应能力。

（4）所有级别和部门都应从事故的教训中学到学习，从一个示例中学习并将其应用于其他事故，始终将安全生产置于明显的位置，严格执行行业监督责任和地方监督职责，增加生产的安全监督和操作单位，并加强对生产和运营单位的安全检查。检查工作，敦促生产和运营部门建立对生产安全的责任感，有意识地确保对生产安全的投资，改善企业生产安全条件并确保生产安全。

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